有了基本医保还有必要购买“重庆渝快保”吗？哪些费用不能报销？理赔门槛高吗？

近日，2025年“重庆渝快保”正式上线，引发市民投保热情，上线24小时参保人数即破百万。不过，不少群众仍有一些疑问。10月31日，记者梳理了市民普遍关心的八个问题，并采访了重庆渝快保服务中心主任黄建国，为市民朋友答疑解惑。

“重庆渝快保“有必要买吗？

重庆日报：有了基本医保和大病保险，还有必要购买“重庆渝快保”吗？

黄建国：基本医保和大病保险是国家医疗保障体系的基础，能够保障广大参保人的基本医疗需求。然而，住院和特病门诊医保目录范围内自付费用、住院医保目录范围外自费费用，医保是不能报销的，需要患者自行承担。

在这种情况下，“重庆渝快保”涵盖了住院和特病门诊医保目录范围内自付费用、住院医保目录范围外自费费用、特定自费药品费用（升级款）三大保险责任。其紧密衔接基本医保和大病保险，完善多层次医疗保障体系，可满足参保人差异化多层次医保保障需求，让参保人“花小钱，保重病大病”，从而切实提升市民的医疗保障水平。建议参保人根据自身健康保障需求选择购买。

“重庆渝快保”是政策性保险还是商业保险？

重庆日报：2025年“重庆渝快保”普通款保费依旧是69元，升级款保费依旧是169元。保费这么低，它究竟是政策性保险还是商业保险？

黄建国：“重庆渝快保”由重庆市医疗保障局和重庆金融监管局指导监督，紧密衔接重庆市基本医疗保险的一款普惠型商业补充医疗保险。其契合了重庆“大城市、大农村”二元结构城乡居民医疗保障需求，具备一定的政策性和普惠性。

“重庆渝快保”的普惠性体现为：“低保费、低门槛、低免赔”，参保不设年龄、户籍、职业、疾病等门槛限制，凡是重庆市基本医保参保人员都可参保；有“医保个账支付”和“一站式结算”等政策支持，除基本的运营费用外，更多的保费用于参保人的保障待遇，全年赔付率被要求不低于80%。

保费低是不是意味着理赔门槛高？

重庆日报：“重庆渝快保”保费和参保门槛低，是不是意味着理赔门槛较高？

黄建国：正因为“重庆渝快保”的保费低，所以理赔有一定的门槛，但并不高。相较于2024年“重庆渝快保”，2025年“重庆渝快保”年免赔额下调，理赔起付线更低。

具体来说，2025年“重庆渝快保”调低了住院和特病门诊医保目录范围内自付费用年免赔额，从1.4万元普降至1万元，理赔门槛更低，受益人群更广。医保目录内自付费用、目录外自费费用、特定自费药费用的年免赔额分别为1万元、0.5万元、0元，持续处于全国主要省会城市同类项目最低水平。连续参保且无赔付的参保人，其住院和特病门诊医保范围内自付费用年免赔额更是只有八千元。

所谓年免赔额，是指在保险期间内发生的、可多次累计的属于保险责任范围内的医疗费用，依照保险合同约定由参保人先行承担一部分。超出这部分金额的费用，才能由保险公司来报销。

举个例子，小刘购买了2025年“重庆渝快保”，住院门诊医保目录范围内自付费用年度免赔额为1万元。在保险期内，小刘因突发疾病住院治疗，医保目录内自付费用为2万元。

按照合同规定，小张需要先自行承担1万元的费用，超出的1万元，再由保险公司进行报销。

值得一提的是，年免赔额的累计有一定的过程。

哪些费用不能报销？

重庆日报：“重庆渝快保”有哪些费用不报销？

黄建国：“重庆渝快保”作为基本医保的补充，主要保障参保人因罹患大病重病所产生的常规医疗药品费用，对参保人住院产生的所有费用不是无限兜底，承担的是有限责任。因此，对非常规医疗或过度医疗所产生的费用，不予报销。

具体来说，主要有以下6个方面的费用不能报销。

其一，未经重庆市基本医疗保险结算及不符合重庆市基本医疗保险报销范围内的医疗费用。如：生小孩、工伤、第三人负担的医疗费用，美容手术、牙科治疗、不孕不育治疗等费用。

其二，医保目录范围外自费医用耗材，如内固定器材、植入性材料等；医保目录范围内的医用耗材超限额的费用；医保目录范围外的肿瘤靶向药物费用。

其三，医保目录内不符合基本医疗保险规定的限用条件的医疗费用，超过基本医疗保险规定的支付标准以上部分的医疗费用，医用耗材限额以上的自付费用。

其四，不予纳入住院医保目录范围外自费费用保障范围的特定医疗费用，包括PETCT、X刀治疗、质子、重离子治疗等13项。

其五，重庆市外地区的医疗机构或药店购买的特定自费药品费用。

第六，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的费用；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出和重庆渝快保赔款的。

更详细的保险责任请关注“重庆渝快保”公众号查询产品方案，特别是责任除外条款。市民参保时请详细阅读《责任除外条款》。

如何申请理赔？

重庆日报：如何申请“重庆渝快保”理赔？

黄建国：“重庆渝快保”理赔分两种情况。

在重庆市基本医疗保险定点医疗机构就医且已经进行医保结算的，由医院医保窗口一站式结算，参保人无需再向保险公司进行报案，提交理赔资料。

因异地就医、使用特定自费药品等情形无法通过一站式理赔结算的，经重庆市基本医保报销后，可通过“重庆渝快保”微信公众号提交理赔资料申请在线理赔。

理赔需要多长时间？

重庆日报：理赔一般需要多长时间？收到赔款需要多久？

黄建国：采用一站式结算的，“重庆渝快保”理赔与医保结算同步完成，直接抵扣费用，免资料，零等待。

采用线上申请理赔的，保险公司收到齐全的理赔申请资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

申请特定自费药品费用理赔需满足哪些条件？

重庆日报：2025年“重庆渝快保”169元升级款包含特定自费药品保险责任。具体来看，覆盖哪些特定自费药品？参保人申请特定自费药品费用理赔需要满足哪些条件？

黄建国：2025年“重庆渝快保”169元升级款覆盖48种肿瘤特药和12种罕见病特药，合计60种特定高额自费药品，实现重庆本地十大高发恶性肿瘤全覆盖，重庆本地常见25种恶性肿瘤覆盖率超过90%。同时，所有特药0免赔额。

理赔方面，参保人申请特定自费药品费用理赔，需在重庆地区具备药品销售资质的医疗机构或药店购买，且需满足以下条件——

其一，特定自费药品须同时符合《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中所列示的商品名、通用名、病种、生产厂家和适应症。

其二，该特定自费药品须由三级医院专科医生开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药品。

其三，每次特定自费药品处方剂量不超过1个月。

另外，申请特定自费药品费用理赔时，还需上传被保险人病历等相关材料，由审核专员进行审核，最终理赔结果以理赔审核为准。

如何申请特药直赔送药上门服务？

重庆日报：2025年“重庆渝快保”为参保169元升级款的大病患者，提供院外特药直赔与“12+48小时”送药上门服务。那么，参保人如何申请特药直赔送药上门服务？

黄建国：参保人申请特药直赔送药上门服务，只需五步。

第一步：准备病历、处方、病理报告等相关理赔资料。

第二步：在“重庆渝快保”微信公众号在线申请特药配送，提交相关理赔资料，等待审核；

第三步：专业理赔人员原则上在48小时内审核是否符合保险责任；如果因为资料不齐的，需要参保人及时补齐后再次提交。

第四步：审核通过后，参保人确认订单、约定配送时间；

第五步：等待特药配送商联系药品配送。